兰州陇大医院医院分享2020年兰州市医保扶贫政策25问

一、参保如何办？

1.为什么要参加城乡居民基本医疗保险？

（1）城乡居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫致贫的重要措施，只有参加基本医疗保险，住院医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销，看病负担才能大幅减轻。

（2）基本医疗保险是国家为居民提供的社会保障之一，保险基金大部分由国家财政补贴，个人缴费不足三分之一，如2020年个人缴费250元，国家补助至少520元。只有参加城乡居民基本医疗保险，才能充分享受国家的好政策。

2.城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些？

（1）农村和城镇非从业居民（含中小学生、学龄前儿童）；

（2）各类全日制普通大中专学生；

（3）办理了当地居住证的人员；

（4）国家和省市规定的其他人员。

3.城乡居民如何参加基本医疗保险？

（1）城乡居民首先在户籍所在地（居住证办理地）乡镇人民政府或社区，持身份证（居住证）或户口簿进行参保登记，再到税务部门委托的代征银行（农业银行、农信社等）的网点进行缴费，也可以通过手机APP、微信公众号等方式进行缴费。

（2）异地参保的，按照“在哪参保、在哪缴费”的原则，到居住地登记缴费。

4.城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇？

原则上应当在上一年度年底前缴纳下一年度参保费用。缴费后，次年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用可按规定进行报销。

5.新生儿如何参保？

当年出生的新生儿，监护人应自出生之日起90天之内办理参保登记并缴纳医保费用，按政策规定享受医保报销待遇。

6.建档立卡贫困人口在参保缴费方面享受哪些资助政策？

（1）对城乡特困供养人员（含孤儿）、农村一类低保对象、城市低保全额保障对象，参加基本医疗保险的个人缴费部分，由国家全额资助、全部代缴。

（2）对建档立卡贫困人口、农村二三四类低保对象、城市低保差额保障对象，参加基本医疗保险的个人缴费部分，国家按照每人不低于50元的标准给予定额资助。

二、有病怎么看？

7.是不是在任何医院看病都可以报销？

不是。只有在各地区医保定点医疗机构就诊才可以报销。我省各级定点医疗机构可以通过各地医保经办服务大厅，各地医保局网站、微信公众号等进行查询。

8.城乡居民参保人员应该如何就诊？

（1）城乡居民参保人员根据病情应首选到所在地村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级医院就诊。

（2）因病情需转诊到上级医院治疗的，应按卫生健康部门分级诊疗规定办理转诊手续。级别越高的医院，报销比例越低。

（3）没有办理转诊手续，直接到上级医院或省外就医的，将会降低报销比例。

9.如何按政策异地就医？

（1）城乡居民因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因，需要到本市州以外或外省住院治疗的，应在参保地县区医保局办理异地就医备案手续，备案后可持社保卡到异地就医，出院时凭社保卡直接结算，只需缴纳个人自付部分。

（2）未备案而自行到外地就医的，不享受异地就医直接结算政策，需持住院手续及票据到参保地县区医保局，按当地规定办理报销手续。

10.能否在异地药店和医院门诊刷卡直接结算？

目前，由于我省各地区医保门诊结算信息系统还未实现全省和全国的互联互通，在异地的药店购药和医院门诊还不能实现刷卡直接结算。

三、费用报多少？

11.建档立卡贫困人口住院享受哪些医保倾斜照顾政策？

（1）建档立卡贫困人口住院发生的政策范围内医疗费用，基本医保报销比例比普通居民高5个百分点。

（2）经基本医保报销后，个人自付超过2500元以上的部分，大病保险按照65%-85%的比例再次给予报销，与普通居民相比，起付线低2500元，报销比例高5个百分点。

（3）对于城乡特困供养人员（含孤儿）、城乡低保对象、建档立卡贫困人口经基本医保、大病保险报销后剩余的个人自付部分，按照不低于70%的比例给予医疗救助。

12.贫困人口可以享受重特大疾病医疗救助的53种病种是哪些？

13.什么是政策范围内医疗费用？

《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》三个目录中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。

（1）“甲类目录”的费用；

（2）“乙类目录”费用的90%；

（3）部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。

14.不能享受医保报销政策的情形有哪些？ 

（1）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；

（2）自杀、自残的（精神病除外）；

（3）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（4）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（5）出国出境就医的；

（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

（7）按有关规定不予补偿的其他情形。

    四、报销怎么办？

15.如何享受“一站式”即时结报？

城乡居民参保人员在定点医疗机构住院治疗发生医疗费用，在参保地市域内定点医疗机构住院治疗的，基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报，患者出院时只缴纳个人自付部分。

16.纳入城乡居民基本医保的46种门诊慢特病有哪些？

Ⅰ类（7种）：慢性肾衰竭透析治疗，器官移植抗排异治疗，血友病，白血病，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，恶性肿瘤放化疗；

Ⅱ类（10种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），脑瘫，乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗，强直性脊柱炎，重症肌无力，慢性肾功能不全（非透析阶段），失代偿期肝硬化，恶性肿瘤膀胱灌注化疗，心脏病并发心功能不全，肝豆状核变性;                                                                                                        

Ⅲ类（20种）：聚乙二醇干扰素治疗（仅限于丙型活动型肝炎），脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期，慢性活动性肝炎，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，类风湿性关节炎（活动期），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，甲状腺功能亢进症（甲亢），癫痫，克山病，精神分裂症，抑郁症，躁狂症，心境障碍，器质性精神障碍，精神发育迟缓伴发精神障碍，抗肿瘤药物及相关检查，慢性盆腔炎及附件炎，大骨节病，布鲁氏菌病；

Ⅳ类（9）：原发性高血压（有合并症者），腰间盘突出，包虫病，普通肺结核，黑热病，克汀病（成人为二度以上甲状腺肿大），氟骨病，砷中毒，疟疾；

17. 如何办理门诊慢病卡？

如果患有上述46种门诊慢特病，患者应经当地县级及以上医院确诊后，符合条件的，当地县区医保局应及时办理门诊慢病卡；同时乡村两级医生、驻村干部应当对辖区内贫困人口进行摸排，对发现的慢特病患者，积极协助联系当地医保局，对符合政策的办理门诊慢病卡。各地区医保部门具体联系方式请登录甘肃省医疗保障局网站（网址http://ylbz.gansu.gov.cn/）查询；

18.如何享受门诊慢特病报销政策？

已领取门诊慢病卡的参保居民，可以享受如下报销政策：不设起付线，在年度限额内按比例报销，超过年度限额的部分不予报销。支付限额及报销比例如下：

       19.高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者如何享受门诊报销政策？ 

经二级（或县级）及以上定点医院确诊的“两病”参保患者，纳入“两病”门诊用药专项报销范围，主要由乡镇卫生院、村卫生室负责用药保障。高血压用药年度报销限额为400元，糖尿病用药年度报销限额为800元，合并高血压和糖尿病用药年度报销限额为1200元。

20.什么是国家谈判药品？

国家谈判药品是由国家集中组织谈判确定的药品，药价大幅度降低，且纳入医保报销范围。目前共有118种谈判药品，包括：艾普拉唑、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠、精氨酸谷氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、达格列净、恩格列净、卡格列净、麦格司他、司来帕格、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物、重组人尿激酶原、重组人凝血因子Ⅶa、罗沙司他、羟乙基淀粉130/0.4电解质、多种油脂肪乳(C6～24)、复方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)、重组人脑利钠肽、波生坦、利奥西呱、马昔腾坦、托伐普坦、阿利沙坦酯、沙库巴曲缬沙坦、奥曲肽、奈诺沙星、吗啉硝唑氯化钠、泊沙康唑、贝达喹啉、德拉马尼、丙酚替诺福韦、艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦、艾考恩丙替、重组细胞因子基因衍生蛋白、雷替曲塞、阿扎胞苷、西妥昔单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、信迪利单抗、拉帕替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼、安罗替尼、克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、阿帕替尼、呋喹替尼、吡咯替尼、尼洛替尼、伊布替尼、维莫非尼、芦可替尼、伊沙佐米、培门冬酶、奥拉帕利、重组人血管内皮抑制素、西达本胺、氟维司群、硫培非格司亭、重组人干扰素β-1b、托法替布、特立氟胺、依维莫司、阿达木单抗、英夫利西单抗、利多卡因、喹硫平、帕罗西汀、尤瑞克林、乌美溴铵维兰特罗、茚达特罗格隆溴铵、奥马珠单抗、他氟前列素、地塞米松、康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗、地拉罗司、司维拉姆、碳酸镧、钆特醇、芪黄通秘软胶囊、冬凌草滴丸、痰热清胶囊、金花清感颗粒、麻芩消咳颗粒、射麻口服液、参乌益肾片、芪黄颗粒、注射用益气复脉(冻干)、八味芪龙颗粒、杜蛭丸、脑心安胶囊、芪丹通络颗粒、芪芎通络胶囊、西红花总苷片、注射用丹参多酚酸、血必净注射液、银杏内酯注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、复方黄黛片、食道平散、参一胶囊、注射用黄芪多糖。

21.参保患者如何享受国家谈判药品门诊报销政策？

（1）参保患者门诊使用谈判药品，实行“事前审核备案”，即在指定医疗机构由指定责任医师审核并开具处方后，可在指定医疗机构或指定零售药店购买谈判药品，然后持有关票据和手续到参保地县区医保局，按当地政策规定办理报销手续。

（2）当地定点医药机构谈判药品种类不全的，可在全省任何一家谈判药品定点医药机构按规定购买谈判药品。

（3）全省谈判药品定点医药机构名单可在甘肃省医疗保障局网站“医保扶贫政策问答”栏目查询。

22.医保电子凭证是什么？

甘肃省医保电子凭证是全省参保居民进行医保结算的电子身份凭证。激活后，参保人员可以通过扫码或“刷脸”进行看病就医和购药，无需再携带其他实体卡。

23.如何激活医保电子凭证？

方式一：登录甘肃省医疗保障局微信公众号“医保服务”栏目，按照制定操作进行激活；

方式二：下载安装“国家医保服务平台”手机APP，通过实名注册认证激活。

24.哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？

（1）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

①虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

②为参保人员提供虚假发票的；

③将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

④为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

⑤为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

⑥挂床住院的；

⑦串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

⑧定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（2）定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

①盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

②为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

③为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

④为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

⑤定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（3）参保人员的欺诈骗保行为：

①伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

②将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

③非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

④涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（4）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：

①为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

②违反规定支付医疗保障费用的；

③涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

25.发现欺诈骗保行为后应该怎么办？

（1）发现欺诈骗保行为，可通过举报电话、网站、微信等渠道，向各级医疗保障部门举报；

（2）经查证属实的举报，可予奖励，奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素确定。